１．你喜欢的运动有多少种？

□Ａ１种□Ｂ２～３种□Ｃ３种以上

２．每日坚持运动的时间为

□Ａ３０分钟以上□Ｂ１０～２０分钟左右□Ｃ１０分钟以下

３．每周运动几次？

□Ａ２～３次□Ｂ几乎不运动□Ｃ断断续续

４．一般采用什么交通方式？

□Ａ步行或骑车□Ｂ乘车或开车□Ｃ不一定

５．是否每天做身体舒展动作？

□Ａ经常如此□Ｂ偶尔如此□Ｃ很少如此

６．每周有多少次如瑜伽或冥想等放松活动？

□Ａ１～２次□Ｂ３次或以上□Ｃ没有参加

７．每周有几次营养平衡的膳食计划？

□Ａ１次□Ｂ２次以上□Ｃ没有

８．每周有几次使你感到高兴的事？

□Ａ３次□Ｂ５次以上□Ｃ没有

９．是否有感到舒适安静的环境？

□Ａ有□Ｂ没有□Ｃ不太确定

１０．你目前的健康状况如何？

□Ａ偶尔生病□Ｂ一般不生病□Ｃ经常患感冒、咳嗽的小病

１１．是否每年定期做体检？

□Ａ是□Ｂ从不做□Ｃ偶尔做

１２．你有慢性疾病吗？

□Ａ有□Ｂ没有□Ｃ不清楚

１３．对自我健康检查的知识了解多少？

□Ａ非常清楚□Ｂ不太了解□Ｃ大概了解

１４．平时关注养生保健的知识？

□Ａ非常关注□Ｂ一般□Ｃ基本不关注

１５．你能控制食量吗？

□Ａ不能□Ｂ基本能控制□Ｃ能严格控制

１６．你能限制进食垃圾食品？

□Ａ不能□Ｂ基本能限制自己□Ｃ从不进食垃圾食品

１７．你能针对自己的体质选择进食？

□Ａ不能□Ｂ基本可以□Ｃ不太清楚

１８．你吃饭口味如何？

□Ａ很重□Ｂ清淡□Ｃ偏重

１９．你认为吃素对健康有益吗？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ不清楚

２０．你平时最喜欢喝什么水？

□Ａ碳酸类软饮料□Ｂ矿泉水或白开水□Ｃ天然果汁或蔬菜汁

２１．你是否经常食用乳制品？

□Ａ经常□Ｂ偶尔□Ｃ很少

２２．你是否爱吃水果蔬菜？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ一般

２３．你是否偏爱荤食？

□Ａ是的□Ｂ一般□Ｃ不是，荤素搭配

２４．是否喜欢糖、巧克力、冰激凌？

□Ａ是□Ｂ不喜欢□Ｃ一般

２５．是否喜欢油炸、烧烤、麻辣等的食物？

□Ａ是□Ｂ不喜欢□Ｃ一般

２６．是否定期采用天然保健品？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ断断续续

２７．你是否抽烟？

□Ａ是□Ｂ偶尔抽烟□Ｃ从不抽烟

２８．你的睡眠质量如何？

□Ａ经常需要借助安眠药帮助自己入睡□Ｂ容易入睡并且一夜睡得很好□Ｃ时好时差

２９．没有什么性欲望，性能力下降？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ一般

３０．你的心态比实际年龄年轻？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ一般

３１．定期做心理保健咨询？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ做过几次

３２．是否经常想不起昨天的事情？

□Ａ经常□Ｂ很少□Ｃ有时

３３．你经常能够安静地坐着？

□Ａ可以□Ｂ很少□Ｃ一些时间

３４．常向身边的人发脾气？

□Ａ经常□Ｂ很少□Ｃ偶然

３５．紧迫的时限让你感到兴奋？

□Ａ是□Ｂ很少□Ｃ一般

３６．经常会莫明其妙的头痛？

□Ａ经常□Ｂ很少□Ｃ偶尔

３７．经常用咖啡、浓茶或抽烟提神？

□Ａ经常□Ｂ很少□Ｃ不多

３８．经常睡觉前３小时吃东西？

□Ａ经常□Ｂ很少□Ｃ偶尔

３９．你经常叹气？

□Ａ经常□Ｂ很少□Ｃ不经常

４０．经常感到手上工作太多无法应付？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ有时是

４１．是否经常将工作带回家做？

□Ａ很少□Ｂ每周１次□Ｃ每周４次以上

４２．你觉得时间对于你而言：

□Ａ不够用，压力很大□Ｂ比较紧张，但没有明显压力□Ｃ非常充裕，时常感到无聊

４３．你经常感到紧张和焦虑？

□Ａ很少□Ｂ大多数时间□Ｃ一段时间

４４．你吃饭的速度很快？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ偶尔

４５．有急事时堵车时，你会想：

□Ａ烦死了，抢红灯吧□Ｂ急也没有用，迟到就迟到吧□Ｃ下次早点，再看看能否有其他路线

４６．总想把事情做得尽善尽美？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ偶尔

４７．遇到挫折很容易发脾气？

□Ａ绝大多数时间□Ｂ没有或很少□Ｃ偶尔

４８．你经常为头颈痛、腰背痛、胃痛或口腔溃疡感到烦恼？

□Ａ经常是□Ｂ很少□Ｃ有时

４９．朋友聚会时，常有强打精神、勉强应酬的感觉？

□Ａ绝大多数时间□Ｂ很少□Ｃ偶尔有

５０．参加同学会，很久没见的老同学说你憔悴了很多？

□Ａ是□Ｂ不是□Ｃ不清楚